Основные положения
Владелец/представитель: ________________________________________________
Телефон: ______________________ E-mail: _________________________________
Питомец: кличка __________________ вид __________ порода __________ возраст ______
Ветеринарный специалист: ________________________________________________
Дата и место визита: ____________________________________________________
Я подтверждаю, что являюсь владельцем животного либо уполномочен(а) владельцем принимать решения об обследовании и согласованных ветеринарных манипуляциях.
Мне разъяснены характер планируемого осмотра и согласованных процедур, их цель, обычные ограничения и возможная необходимость изменения плана после осмотра. Я имел(а) возможность задать вопросы специалисту.
Согласованные действия (отметить): □ клинический осмотр; □ забор крови; □ забор/прием мочи; □ прием кала на исследование; □ УЗИ; □ ЭКГ/ЭХО; □ иное: ____________________________.
Я сообщил(а) врачу известные мне сведения о состоянии животного, реакциях/аллергиях, текущих препаратах и поведении, которые могут влиять на безопасность процедуры.
Если во время процедуры возникнет обстоятельство, требующее дополнительной платной манипуляции, которая не была согласована заранее, врач по общему правилу связывается со мной для получения согласия, кроме действий, допустимых без такого согласования в силу закона и необходимых для предотвращения непосредственного вреда.
Настоящее согласие не является отказом от моих прав как потребителя и не освобождает Исполнителя от ответственности, установленной законом.
Подпись/электронное подтверждение владельца: ____________________ Дата: __________